當「資助不足,醫生不足,捉襟見肘」成為控訴政府醫療政策的罪名

雖然香港絕大部份的內科專科醫生都擁有來自英國的「英國皇家內科醫學院院士,MRCP(UK)」的資格,但香港的內科醫生在面對公營醫療體系日漸崩潰的時候,就沒有其英國的同袍那麼幸運。

大家可能都聽過英國的公立醫生為人手和資源不足進行各種工業行動。但改革若只得年青醫生參與是不會成事的。倫敦皇家內科醫學院(Royal College of Physicians, RCP)剛剛發表了一份名為《NHS in 2016》的報告,報告開宗名義的標題為「Underfunded,Underdoctored,Overstretched」,可中譯為「資助不足,醫生不足,捉襟見肘」,這三個大字用來形容香港以及英國的公營醫療體系都非常貼切。報告指出八成半的內科醫生認為現時的資源不足以應付需求,七成的受訓內科醫生指出人手根本不足以應付輪更的需要;八成醫生表示工作壓力過大,四分三醫生試過過去一個月曾當值忙得無飯可吃無水可飲,超時工作的情況嚴重,就五十二個星期要做有五十七個星期的工時。我相信,香港的醫生也差不多…

與香港不同,英國倫敦皇家內科醫學院會願意走出來,運用自己的影響力和政府對著幹,不似香港的專科學院,只會成為政府的附庸。RCP要求當局增加醫療資源,加強醫療培訓,同時增加醫護人手,並且向政府施加壓力,改善工作環境和士氣。這些綱領對社會有重要宣示:專科學院關注病人的健康,而健康的社會需要健康的社會政策配合,學院並非高高在上站在象牙塔上,而是站在前線醫生以及病人同一陣線。只可惜,這些機會不是屬於你和我這些香港仔。

究竟要等到幾時,各專科學院才會把醫生工時等問題成為他們重點關注的項目?我們在上的教授和名醫,眼目是否能夠看到十至二十年後醫療體系的發展,抑或只是打量下年受勳名單中自己是否榜上有名?只可惜,冬季病人潮很快就會來臨…

 

參考資料:

https://www.rcplondon.ac.uk/guidelines-policy/underfunded-underdoctored-overstretched-nhs-2016?utm_source=Communications&utm_medium=email&utm_campaign=7552127_Underfunded%20report%20-%2021%20September%202016&utm_content=UnderfundedReport&dm_i=1V12,4HV9B,DMKKHF,GM8NB,1

單人房的孤獨

香港的公立醫院長期逼爆,唔駛住走廊已經要偷笑。沙士過後,單人房多數拿來作傳染病隔離用途,想住單人房而樂得安靜?除非你患了重疾要被隔離,但這相信不是一定好受。

英國南威爾斯的安內林貝文大學(Aneurin Bevan University)進行了一項有趣的研究,研究問題是究竟被送進院的長者會否因住在單人房而更加抑鬱。ABU轄下有兩間醫院,一間名為Ysbyty Ystrad Fawr (Ysbyty是醫院的意思),全院均為單人房;另一間為Royal Gwent Hospital,是傳統一間病房多張床位的醫院。研究人員會邀請神智精醒的長者回答一系列的問卷。

結果發現,入住單人房的長者比入住大房的長者,寂寞分數明顯較高;而病人入院後,住在大房的長者其的孤獨感會減少,相反,住單人房的就會隨住院而增加。

這並非一篇嚴謹的科學研究,論文中很多病人訪問的細故步驟未被提及,所用的統計學方程式也有值得相榷之餘地。根據此論文報導,在英國有三成的病房屬於單人房,是真是假有請英國的朋友評論。但患上危疾的長者住在單人房所引致的心理影響,實在有待探討。而事實上,雖然網絡普及,但依小弟所見,住院長者能用視像程式聯絡親友的其實少之有少,若因感染控制原因被隔離單人房的多為病所困,很多恐怕連打過電話的氣力也沒有…沙士十三年,其實我們比之前並非進步了很多…

還是那一句作結尾…我們需要更多的研究…

Singh I, Subhan Z, Krishnan M, Edwards C, Okeke J.
Loneliness among older people in hospitals: a comparative study between single rooms and multi-bedded wards to evaluate current health service within the same organisation.
Gerontol Geriatr Res 2016;2(3):1015

 

http://austinpublishinggroup.com/gerontology/download.php?file=fulltext/ggr-v2-id1015.pdf

 

寂寞傷心,中風險增

今期《心臟》期刊發表了一篇震撼心臟的論文。

約克大學的衛生科學部進行一項系統回顧和整合分析,從二十三份於發達地區進行的研究發現,「社交關係(social relationship)」較差的人,即是覺得寂寞又或感到孤立的人,心臟病的風險增加百分之廿九,中風的風險增加百分之三十二。

在高齡少子化的世代,寂寞已經變成風土病,如何對抗寂寞,改善群眾健康,難道不是重要的公共衛生議題嗎?

Valtorta NK et al. Heart 10.1136/heartjnl-2015-308790

http://heart.bmj.com/content/early/2016/03/15/heartjnl-2015-308790.short

當溫度計亮了紅燈…

還年青的時候,身體還算強壯,我試過多年不請一日病假,發燒於我而言是陌生的概念。這幾年,吃的藥壓抑了免疫系統,隔一兩個月就會出現身體發抖、感覺寒冷、額頭冒汗,然後就是溫度計亮了紅燈。
 
對很多醫生來說,四十歲才是事業發展的黃金時機;但對我而言,卻是提醒自己身體越來越不受自己控制;疾病對人類最大的傷害,就是令人不似人形,失卻自我。
 
本來疾病以及病徵如何影響一個人之所以為人的意義,是生命對健康逐漸衰敗的身體急切的提問,但把這條題目加入醫學生甚至年青醫生的培訓課程中,輕者會被後輩走堂又或柴台,又或被人投訴離題萬丈,嚴重者會被同輩批評責罵反擊甚至是杯葛。
 
畢竟,身兼醫生和病人兩職者,始終是少數吧…

誰來保護「精神上無行為能力」的院舍選民?

根據法例,當病人根據《精神健康條例》(第136章)被裁斷為因「精神上無行為能力」而無能力處理和管理其財產及事務的人士,會喪失選民的資格。很多長者會因為各種的疾病,主要是中風和腦退化,出現精神上無行為能力,但這些個案既不會呈上法庭,也不會通報選舉委員會。

就算一個人被診斷為「精神上無行為能力」,不代表他們不能作出未經思慮的表達,你問他投票投給誰,他們可以被教導說一號陳大文,但他們可能根本不知道投票為何事陳大文為何物。

安老院舍承載著家屬的託付和期望,照顧不少「精神上無行為能力」的病人。每次選舉都有新聞報道指出有大量院舍長者被送往票站投下他們不明所以的一票。入住院舍當然不代表「精神上無行為能力」,但現存的醫療機制以及法律程序下,有幾多臨床上被診斷為「精神上無行為能力」的病人會出現投票權「被行使」的現象?由於「精神上無行為能力」並非一個需要呈報上衛生署的疾病狀態,除非病人因福利事宜有文件要處理(如申請傷殘津貼),否則其「精神上無行為能力」的狀態可能一直不為有關當局所知。關於法律權利上,舉例來說,醫護也常會保護短暫性「精神上無行為能力」的病人免受向警方提問作口供;但對於出了院而持續性「精神上無行為能力」的病人,醫護、社福界以及法律界又何以做些甚麼更進取地保護他們呢?

單看平均壽命預期未能反映社區是否老得自在

Life expectancy at birth,中文譯為「出生時的平均預期壽命」,這指數與「出生率」,「死亡率」,「嬰兒死亡率」以及「孕婦死亡率」一樣,都是反映一個國家或地區的主要健康指標。香港的醫療體系之所以為世界所認同,是因為香港在這些指數成績都是名列前茅。

有論者不同意,認為「活得久」和「活得好」是兩樣不同的事物,所以不值得為「活得久」而高興。我沒有太多的異議。但是,拿Life expectancy at birth來評論一個地區的人是否活得好,其實是捉錯用神。一個人臨終前會有一段時間身體不能自主活動,需要依賴別人生活,大家都希望這段時間越短越好。我們會用另一個數據,就是Healthy Life Expectancy (HLE),是用來推測某國家或地區的市民,預期會有幾長時間能活動自主,不受殘疾所困。台灣將之譯作「健康預期壽命」。由於「健康」這概念不限於免於殘疾,所以在歐州國家,他們會用上”Disability-free life expectancy (DFLE)”。

要批評一個地方是否老得自在,應該是比較”Healthy Life Expectancy”又或”Disability-free life expectancy”。不幸地,香港政府沒有關於HLE或DFLE的數據公開,如果有請告訴小弟。由於計算HLE的統計學程式仍有所爭議,所以不同算式計出來的數字會有所不同。

羅致光與葉兆輝曾用兩種不同方法計算公元二千年的Health Life Expectancy,所得的結果相差一至一點三歲,但用較保守的計算方法,香港的HLE仍是位列全球第十三位。(有興趣的朋友可以參考: http://www.who.int/bulletin/Law0103.pdf)

向政府要求增加安老資源,改善復康計劃,令老人家老有所養並能尊嚴離世,本是大家同心的期望。但忽視香港在壽命預期的成就,並將之用來批評殘疾長者的支援不足,恐怕就是張冠李戴。我們應該要求政府公開有關數據,學界也可以協助市民解讀並運用有關數據,以規劃健康人生。

關於在家離世:讓我們借鏡日本…

日本對於離世地點的研究,比香港早超過十年。與香港一樣,日本在戰後經濟發展蓬勃,也一樣面對人後老化,核心家庭人數減少的問題。在郊區,臨終在家接受照顧和離世看來是不二之選,但在大都市,死亡的面貌在近百年有著重大改變。

曾任東京都立保健科學大學的Sakiko Fukui在2004年發表一篇關於晚期癌症病人在家離世的研究,找出十項增加在家離世的元素,分別是:

  1. 未曾因突發的醫療危機而入院
  2. 活動能力差只能臥床
  3. 照顧者表達想在家照顧的意願
  4. 在病人情況穩定時,照顧者的心理困難較低
  5. 病人垂危時要照顧者幫手大小二便
  6. 在病人情況穩定時,照顧者能每天注射所需藥物
  7. 在家訪護士的服務初期能達到每星期至少三次的護士家訪
  8. 在病人臨終時家訪護士每星期至少五次家訪
  9. 護士能在病人穩定時確定照顧者對病人離世地點的意願
  10. 護士能在病人臨終時為照顧者提供有關死亡過程的資訊

數年後,Akemi Yamagishi和其團隊訪問了近四千名市民而名189名癌症病人,就著兩個假設性的情景去表達接受照顧和離世地點的期望。在兩個假設場照,少於四成的癌症病人表達對家接受照顧的期望,而選擇在家接受照顧的比數也明顯少於市民。面此團隊的部份成員在差不多時間用了三年訪問了超過二千名離世病人的家屬,他們發現在家離世的一群與在其他地方離世的受訪者比較,在家離世能減少照顧者整體以及財政上的負擔,但未能減少身體以及情感的負擔。

在去年Izumi Ohmachi發表一份長崎市的研究,發現約一半來自社區的長者表達想在家離世的意願,特別是自我健康評價較高的一群,有參與義工活動,以及希望配偶作為照顧者的長者會較想在家離世。

四份研究同時放在一起,會對香港有甚麼啟示?

可以肯定的是,要在家離世能夠順利推行,照顧者的意願才是最重要,照顧者亦要有協助病人理遺以及處理藥物注射的能力,此外,家居支援必須強大,護士家訪要頻密,始能減低病人入院,在家離世才能成事。健康的人,特夠是一般市民,自然較想在家離世,但當疾病纏身,想法也會因此改變;在家離世可能減輕入院支出(在日本的住院費和香港極為不同),但未必有助減輕照顧者身體以至情緒的重擔。

Fukui S, Fukui N, Kawagoe H. Cancer 2004;101(2):421-9

Yamagishi A, Morita T, Miyashita M, et al. Supportive Care in Cancer 2012;20:2572-2585

Kinoshita H, Maeda I, Morita T, et al. Journal of Clinical Oncology 2014;33(4):357-363

Ohmachi I, Arima K, Abe Y, Nishimura T, Goto H, Aoyagi K. International Journal of Gerontology 2015;9:24-28